Udfyld denne formular efter aftale med Piet Hein Trading ApS. Kolonnerne med MODTAGER og BETALER skal kun udfyldes hvis forskellig fra INDKØBER.
Fill out this form by agreement with Piet Hein Trading ApS. Receiver and Payer columns are only requested if they differ from those in column PURCHASER

. INDKØBER / Purchaser *Telefon / Phone nr: *Firmanavn / Company name: *Kontakt / Contact person: *Adr. 1 / Street 1: Adr. 2 / Street 2: Adr. 3 / Street 3: *Postnr / Zip code: *By / City: Land / Country: Afghanistan (AF) Ækvatorialguinea (GQ) Albanien (AL) Algeriet (DZ) Amerikansk Samoa (AS) Angola (AO) Anguilla (AI) Antigua (AG) Argentina (AR) Armenien (AM) Aruba (AW) Aserbajdsjan (AZ) Australien (AU) ŏland (AX) Bahamas (BS) Bahrain (BH) Bangladesh (BD) Barbados (BB) Barbuda (AG) Belgien (BE) Belize (BZ) Benin (BJ) Bermuda (BM) Bhutan (BT) Bolivia (BO) Bosnien-Hercegovina (BA) Botswana (BW) Brasilien (BR) Britiske territorium i Det Indiske Ocean (IO) Brunei (BN) Bulgarien (BG) Burkina Faso (BF) Burundi (BI) Cambodja (KH) Cameroun (CM) Canada (CA) Andorra (AD) Caymanøerne (KY) Chile (CL) Christmas Island (CX) Cocos øerne (CC) Colombia (CO) Congo (CG) Cook-øerne (CK) Costa Rica (CR) Cuba (CU) Curacao (CW) Cypern (CY) Danmark (DK) De Amerikanske Jomfruøer (VI) De Britiske Jomfruøer (VG) De Forenede Arabiske Emirater (AE) De Forenede Stater (US) De franske besiddelser i det sydlige Indiske Ocean og Antarktis. (TF) Den Centralafrikanske Republik (CF) Den Demokratiske Republik Congo (Zaire) (CD) Den Dominikanske Republik (DO) Dominica (DM) Ecuador (EC) Egypten (EG) El Salvador (SV) Elfenbenskysten (CI) England (UK) Eritrea (ER) Estland (EE) Etiopien (ET) Europa (EU) Falklandsøerne (FK) Færøerne (FO) Fiji (FJ) Filippinerne (PH) Finland (FI) Frankrig (FR) Fransk Guyana (GF) Fransk Polynesien (PF) Gabon (GA) Gambia (GM) Georgien (GE) Ghana (GH) Gibraltar (GI) Grækenland (EL) Grenada (GD) Grønland (GL) Guadeloupe (GP) Guam (GU) Guatemala (GT) Guernsey (GG) Guinea-Bissau (GW) Guyana (GY) Haiti (HT) Holland (NL) Honduras (HN) Hongkong (HK) Hviderusland (BY) Indien (IN) Indonesien (ID) Irak (IQ) Iran (IR) Irland (IE) Isle of Man (IM) Israel (IL) Italien (IT) Jamaica (JM) Japan (JP) Jersey (JE) Jordan (JO) Kap Verde (CV) Kasakhstan (KZ) Kenya (KE) Kina (CN) Kirgisistan (KG) Kiribati (KI) Kroatien (HR) Kuwait (KW) Laos (LA) Lesotho (LS) Letland (LV) Libanon (LB) Liberia (LR) Libyen (LY) Liechtenstein (LI) Litauen (LT) Luxembourg (LU) Macao (MO) Madagaskar (MG) Malawi (MW) Malaysia (MY) Maldiverne (MV) Mali (ML) Malta (MT) Marokko (MA) Marshalløerne (MH) Martinique (MQ) Mauretanien (MR) Mauritius (MU) Mayotte (YT) Mexico (MX) Mikronesien (FM) Moldova (MD) Monaco (MC) Mongoliet (MN) Montenegro (ME) Montserrat (MS) Mozambique (MZ) Myanmar/Burma (MM) Namibia (NA) Nauru (NR) Nepal (NP) New Zealand (NZ) Nicaragua (NI) Niger (NE) Nigeria (NG) Niue (NU) Nordkorea (KP) Nordmarianerne (MP) Norfolk Island (NF) Norge (NO) Ny Kaledonien (NC) Oman (OM) ؝strig (AT) Pakistan (PK) Palau (PW) Panama (PA) Papua Ny Guinea (PG) Paraguay (PY) Peru (PE) Pitcairn (PN) Polen (PL) Portugal (PT) Puerto Rico (PR) Qatar (QA) Reunion (RE) Rumænien (RO) Rusland (RU) Rwanda (RW) Saint-Barth‚lemy (BL) Saint-Martin (MF) Saint-Pierre og Miquelon (PM) Saint Helena, Ascension og Tristan da Cunha (SH) Saint Kitts og Nevis (KN) Saint Lucia (LC) Saint Vincent og Grenadinerne (VC) Salomon›erne (SB) Samoa (WS) San Marino (SM) SÆo Tom‚ og Pr¡ncipe (ST) Saudi-Arabien (SA) Schweiz (CH) Senegal (SN) Serbien (RS) Seychellerne (SC) Sierra Leone (SL) Singapore (SG) Sint-Maarten (SX) Slovakiet (SK) Slovenien (SI) Somalia (SO) Spanien (ES) Sri Lanka (LK) Sudan (SD) Surinam (SR) Svalbard og Jan Mayen (SJ) Sverige (SE) Swaziland (SZ) Sydafrika (ZA) Sydkorea (KR) Sydsudan (SS) Syrien (SY) Tadsjikistan (TJ) Taiwan (TW) Tanzania (TZ) Tchad (TD) Thailand (TH) Timor-Leste (TL) Tjekkiet (CZ) Togo (TG) Tokelau (TK) Tonga (TO) Trinidad og Tobago (TT) Tunesien (TN) Turkmenistan (TM) Turks- og Caicosøerne (TC) Tuvalu (TV) Tyrkiet (TR) Tyskland (DE) Uganda (UG) Ukraine (UA) Ungarn (HU) Uruguay (UY) USA (US) USA's mindre øbesiddelser (UM) Usbekistan (UZ) Vatikanstaten (VA) Venezuela (VE) Vestsahara (EH) Vietnam (VN) Wallis og Futuna (WF) Yemen (YE) Zambia (ZM) Zimbabwe (ZW) CVR / VAT no: EAN no: *Email: Email CC: Email BCC:

MODTAGER / Receiver                   Afghanistan (AF) Ækvatorialguinea (GQ) Albanien (AL) Algeriet (DZ) Amerikansk Samoa (AS) Andorra (AD) Angola (AO) Anguilla (AI) Antigua (AG) Argentina (AR) Armenien (AM) Aruba (AW) Aserbajdsjan (AZ) Australien (AU) ŏland (AX) Bahamas (BS) Bahrain (BH) Bangladesh (BD) Barbados (BB) Barbuda (AG) Belgien (BE) Belize (BZ) Benin (BJ) Bermuda (BM) Bhutan (BT) Bolivia (BO) Bosnien-Hercegovina (BA) Botswana (BW) Brasilien (BR) Britiske territorium i Det Indiske Ocean (IO) Brunei (BN) Bulgarien (BG) Burkina Faso (BF) Burundi (BI) Cambodja (KH) Cameroun (CM) Canada (CA) Caymanøerne (KY) Chile (CL) Christmas Island (CX) Cocos øerne (CC) Colombia (CO) Congo (CG) Cook-øerne (CK) Costa Rica (CR) Cuba (CU) Curacao (CW) Cypern (CY) Danmark (DK) De Amerikanske Jomfruøer (VI) De Britiske Jomfruøer (VG) De Forenede Arabiske Emirater (AE) De Forenede Stater (US) De franske besiddelser i det sydlige Indiske Ocean og Antarktis. (TF) Den Centralafrikanske Republik (CF) Den Demokratiske Republik Congo (Zaire) (CD) Den Dominikanske Republik (DO) Dominica (DM) Ecuador (EC) Egypten (EG) El Salvador (SV) Elfenbenskysten (CI) England (UK) Eritrea (ER) Estland (EE) Etiopien (ET) Europa (EU) Falklandsøerne (FK) Færøerne (FO) Fiji (FJ) Filippinerne (PH) Finland (FI) Frankrig (FR) Fransk Guyana (GF) Fransk Polynesien (PF) Gabon (GA) Gambia (GM) Georgien (GE) Ghana (GH) Gibraltar (GI) Grækenland (EL) Grenada (GD) Grønland (GL) Guadeloupe (GP) Guam (GU) Guatemala (GT) Guernsey (GG) Guinea-Bissau (GW) Guyana (GY) Haiti (HT) Holland (NL) Honduras (HN) Hongkong (HK) Hviderusland (BY) Indien (IN) Indonesien (ID) Irak (IQ) Iran (IR) Irland (IE) Isle of Man (IM) Israel (IL) Italien (IT) Jamaica (JM) Japan (JP) Jersey (JE) Jordan (JO) Kap Verde (CV) Kasakhstan (KZ) Kenya (KE) Kina (CN) Kirgisistan (KG) Kiribati (KI) Kroatien (HR) Kuwait (KW) Laos (LA) Lesotho (LS) Letland (LV) Libanon (LB) Liberia (LR) Libyen (LY) Liechtenstein (LI) Litauen (LT) Luxembourg (LU) Macao (MO) Madagaskar (MG) Malawi (MW) Malaysia (MY) Maldiverne (MV) Mali (ML) Malta (MT) Marokko (MA) Marshalløerne (MH) Martinique (MQ) Mauretanien (MR) Mauritius (MU) Mayotte (YT) Mexico (MX) Mikronesien (FM) Moldova (MD) Monaco (MC) Mongoliet (MN) Montenegro (ME) Montserrat (MS) Mozambique (MZ) Myanmar/Burma (MM) Namibia (NA) Nauru (NR) Nepal (NP) New Zealand (NZ) Nicaragua (NI) Niger (NE) Nigeria (NG) Niue (NU) Nordkorea (KP) Nordmarianerne (MP) Norfolk Island (NF) Norge (NO) Ny Kaledonien (NC) Oman (OM) ؝strig (AT) Pakistan (PK) Palau (PW) Panama (PA) Papua Ny Guinea (PG) Paraguay (PY) Peru (PE) Pitcairn (PN) Polen (PL) Portugal (PT) Puerto Rico (PR) Qatar (QA) Reunion (RE) Rumænien (RO) Rusland (RU) Rwanda (RW) Saint-Barth‚lemy (BL) Saint-Martin (MF) Saint-Pierre og Miquelon (PM) Saint Helena, Ascension og Tristan da Cunha (SH) Saint Kitts og Nevis (KN) Saint Lucia (LC) Saint Vincent og Grenadinerne (VC) Salomon›erne (SB) Samoa (WS) San Marino (SM) SÆo Tom‚ og Pr¡ncipe (ST) Saudi-Arabien (SA) Schweiz (CH) Senegal (SN) Serbien (RS) Seychellerne (SC) Sierra Leone (SL) Singapore (SG) Sint-Maarten (SX) Slovakiet (SK) Slovenien (SI) Somalia (SO) Spanien (ES) Sri Lanka (LK) Sudan (SD) Surinam (SR) Svalbard og Jan Mayen (SJ) Sverige (SE) Swaziland (SZ) Sydafrika (ZA) Sydkorea (KR) Sydsudan (SS) Syrien (SY) Tadsjikistan (TJ) Taiwan (TW) Tanzania (TZ) Tchad (TD) Thailand (TH) Timor-Leste (TL) Tjekkiet (CZ) Togo (TG) Tokelau (TK) Tonga (TO) Trinidad og Tobago (TT) Tunesien (TN) Turkmenistan (TM) Turks- og Caicosøerne (TC) Tuvalu (TV) Tyrkiet (TR) Tyskland (DE) Uganda (UG) Ukraine (UA) Ungarn (HU) Uruguay (UY) USA (US) USA's mindre øbesiddelser (UM) Usbekistan (UZ) Vatikanstaten (VA) Venezuela (VE) Vestsahara (EH) Vietnam (VN) Wallis og Futuna (WF) Yemen (YE) Zambia (ZM) Zimbabwe (ZW)

BETALER / Payer                   Afghanistan (AF) Ækvatorialguinea (GQ) Albanien (AL) Algeriet (DZ) Amerikansk Samoa (AS) Andorra (AD) Angola (AO) Anguilla (AI) Antigua (AG) Argentina (AR) Armenien (AM) Aruba (AW) Aserbajdsjan (AZ) Australien (AU) ŏland (AX) Bahamas (BS) Bahrain (BH) Bangladesh (BD) Barbados (BB) Barbuda (AG) Belgien (BE) Belize (BZ) Benin (BJ) Bermuda (BM) Bhutan (BT) Bolivia (BO) Bosnien-Hercegovina (BA) Botswana (BW) Brasilien (BR) Britiske territorium i Det Indiske Ocean (IO) Brunei (BN) Bulgarien (BG) Burkina Faso (BF) Burundi (BI) Cambodja (KH) Cameroun (CM) Canada (CA) Caymanøerne (KY) Chile (CL) Christmas Island (CX) Cocos øerne (CC) Colombia (CO) Congo (CG) Cook-øerne (CK) Costa Rica (CR) Cuba (CU) Curacao (CW) Cypern (CY) Danmark (DK) De Amerikanske Jomfruøer (VI) De Britiske Jomfruøer (VG) De Forenede Arabiske Emirater (AE) De Forenede Stater (US) De franske besiddelser i det sydlige Indiske Ocean og Antarktis. (TF) Den Centralafrikanske Republik (CF) Den Demokratiske Republik Congo (Zaire) (CD) Den Dominikanske Republik (DO) Dominica (DM) Ecuador (EC) Egypten (EG) El Salvador (SV) Elfenbenskysten (CI) England (UK) Eritrea (ER) Estland (EE) Etiopien (ET) Europa (EU) Falklandsøerne (FK) Færøerne (FO) Fiji (FJ) Filippinerne (PH) Finland (FI) Frankrig (FR) Fransk Guyana (GF) Fransk Polynesien (PF) Gabon (GA) Gambia (GM) Georgien (GE) Ghana (GH) Gibraltar (GI) Grækenland (EL) Grenada (GD) Grønland (GL) Guadeloupe (GP) Guam (GU) Guatemala (GT) Guernsey (GG) Guinea-Bissau (GW) Guyana (GY) Haiti (HT) Holland (NL) Honduras (HN) Hongkong (HK) Hviderusland (BY) Indien (IN) Indonesien (ID) Irak (IQ) Iran (IR) Irland (IE) Isle of Man (IM) Israel (IL) Italien (IT) Jamaica (JM) Japan (JP) Jersey (JE) Jordan (JO) Kap Verde (CV) Kasakhstan (KZ) Kenya (KE) Kina (CN) Kirgisistan (KG) Kiribati (KI) Kroatien (HR) Kuwait (KW) Laos (LA) Lesotho (LS) Letland (LV) Libanon (LB) Liberia (LR) Libyen (LY) Liechtenstein (LI) Litauen (LT) Luxembourg (LU) Macao (MO) Madagaskar (MG) Malawi (MW) Malaysia (MY) Maldiverne (MV) Mali (ML) Malta (MT) Marokko (MA) Marshalløerne (MH) Martinique (MQ) Mauretanien (MR) Mauritius (MU) Mayotte (YT) Mexico (MX) Mikronesien (FM) Moldova (MD) Monaco (MC) Mongoliet (MN) Montenegro (ME) Montserrat (MS) Mozambique (MZ) Myanmar/Burma (MM) Namibia (NA) Nauru (NR) Nepal (NP) New Zealand (NZ) Nicaragua (NI) Niger (NE) Nigeria (NG) Niue (NU) Nordkorea (KP) Nordmarianerne (MP) Norfolk Island (NF) Norge (NO) Ny Kaledonien (NC) Oman (OM) ؝strig (AT) Pakistan (PK) Palau (PW) Panama (PA) Papua Ny Guinea (PG) Paraguay (PY) Peru (PE) Pitcairn (PN) Polen (PL) Portugal (PT) Puerto Rico (PR) Qatar (QA) Reunion (RE) Rumænien (RO) Rusland (RU) Rwanda (RW) Saint-Barth‚lemy (BL) Saint-Martin (MF) Saint-Pierre og Miquelon (PM) Saint Helena, Ascension og Tristan da Cunha (SH) Saint Kitts og Nevis (KN) Saint Lucia (LC) Saint Vincent og Grenadinerne (VC) Salomon›erne (SB) Samoa (WS) San Marino (SM) SÆo Tom‚ og Pr¡ncipe (ST) Saudi-Arabien (SA) Schweiz (CH) Senegal (SN) Serbien (RS) Seychellerne (SC) Sierra Leone (SL) Singapore (SG) Sint-Maarten (SX) Slovakiet (SK) Slovenien (SI) Somalia (SO) Spanien (ES) Sri Lanka (LK) Sudan (SD) Surinam (SR) Svalbard og Jan Mayen (SJ) Sverige (SE) Swaziland (SZ) Sydafrika (ZA) Sydkorea (KR) Sydsudan (SS) Syrien (SY) Tadsjikistan (TJ) Taiwan (TW) Tanzania (TZ) Tchad (TD) Thailand (TH) Timor-Leste (TL) Tjekkiet (CZ) Togo (TG) Tokelau (TK) Tonga (TO) Trinidad og Tobago (TT) Tunesien (TN) Turkmenistan (TM) Turks- og Caicosøerne (TC) Tuvalu (TV) Tyrkiet (TR) Tyskland (DE) Uganda (UG) Ukraine (UA) Ungarn (HU) Uruguay (UY) USA (US) USA's mindre øbesiddelser (UM) Usbekistan (UZ) Vatikanstaten (VA) Venezuela (VE) Vestsahara (EH) Vietnam (VN) Wallis og Futuna (WF) Yemen (YE) Zambia (ZM) Zimbabwe (ZW)

Fragt / Freight Firmanavn / Company name: Telefon / Phone: Email: Kontonummer / Account no.:

Gem / Save